COPD und außerklinische Intensivpflege

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine chronische Erkrankung der Atemwege und des Lungenparenchyms, die durch eine persistierende Einschränkung des exspiratorischen Luftflusses gekennzeichnet ist. Pathophysiologisch stehen eine chronische Entzündungsreaktion, Veränderungen der kleinen Atemwege und bei einem Teil der Betroffenen ein Lungenemphysem im Vordergrund.

Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kann die COPD zu einer chronischen respiratorischen Insuffizienz führen. Dabei können sowohl eine Einschränkung der Oxygenierung als auch eine unzureichende alveoläre Ventilation mit Entwicklung einer Hyperkapnie auftreten. Bei entsprechendem medizinischem Bedarf können eine Langzeit-Sauerstofftherapie, eine nicht-invasive Beatmung (NIV) oder in ausgewählten Fällen eine invasive Beatmung erforderlich sein.

Eine außerklinische Intensivpflege ist nicht allein aufgrund der Diagnose COPD indiziert. Maßgeblich sind die funktionelle Einschränkung der Atmung, die erforderlichen medizinischen Maßnahmen sowie der individuelle Überwachungs- und Interventionsbedarf.

Pathophysiologie der COPD

Bei der COPD kommt es zu strukturellen und funktionellen Veränderungen der Atemwege und des Lungengewebes. Die chronische Entzündung kann zu einer Verdickung der Atemwegswände, einer vermehrten Schleimproduktion und einer Einschränkung des exspiratorischen Luftflusses führen.

Bei einem begleitenden Emphysem kommt es zu einer Zerstörung von Alveolarstrukturen und zu einem Verlust der elastischen Rückstellkräfte der Lunge. Dadurch nimmt die Fähigkeit zur effektiven Exspiration weiter ab.

Die resultierende Atemwegsobstruktion kann zu einer Überblähung der Lunge (Hyperinflation) führen. Bei erhöhter Atemfrequenz, beispielsweise unter körperlicher Belastung oder während einer Exazerbation, kann sich zusätzlich eine dynamische Hyperinflation entwickeln. Die verfügbare Zeit für die Exspiration reicht dann nicht mehr aus, um die eingeatmete Luft vollständig abzugeben.
Dies erhöht die Atemarbeit und kann die mechanische Belastung der Atemmuskulatur verstärken.

Respiratorische Insuffizienz bei COPD

Bei fortgeschrittener COPD kann die Fähigkeit zum ausreichenden pulmonalen Gasaustausch eingeschränkt sein. Klinisch relevant sind insbesondere zwei Komponenten.

Hypoxämische respiratorische Insuffizienz
Bei einer ausgeprägten Störung des pulmonalen Gasaustauschs kann der arterielle Sauerstoffpartialdruck reduziert sein. Eine chronische Hypoxämie kann unter definierten Voraussetzungen eine Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) erforderlich machen.

Die Indikation wird anhand der klinischen Situation und objektiver Messungen, insbesondere der Blutgasanalyse, gestellt. Eine Sauerstofftherapie dient der Verbesserung der Oxygenierung und ist von einer ventilatorischen Unterstützung zu unterscheiden.

Hyperkapnische respiratorische Insuffizienz

Bei einer zunehmenden Einschränkung der alveolären Ventilation kann die Abatmung von Kohlendioxid reduziert sein. In der Folge steigt der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (PaCO₂).

Eine chronische Hyperkapnie kann mit Symptomen wie Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen oder eingeschränkter Leistungsfähigkeit einhergehen. Die Beurteilung erfolgt insbesondere durch eine Blutgasanalyse unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtbildes.

Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit chronischer hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz kann eine außerklinische NIV indiziert sein.

Exazerbation der COPD

Eine akute Exazerbation bezeichnet eine akute Verschlechterung der respiratorischen Symptome gegenüber dem individuellen Ausgangszustand.
Typische Veränderungen sind:

• zunehmende Dyspnoe
• verstärkter Husten
• vermehrte Sputumproduktion
• Veränderung der Sputumbeschaffenheit
• zunehmende Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit

Auslöser können unter anderem respiratorische Infektionen oder andere pulmonale und extrapulmonale Faktoren sein.

Bei schwerer COPD kann eine Exazerbation zu einer akuten oder akut-auf-chronischen respiratorischen Insuffizienz führen. Insbesondere bei einer hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz kann eine NIV erforderlich werden.

Nach einer akuten Dekompensation ist die weitere respiratorische Situation zu beurteilen, da eine persistierende Hyperkapnie auch nach klinischer Stabilisierung fortbestehen kann.

Nicht-invasive Beatmung bei COPD

Die nicht-invasive Beatmung (NIV) unterstützt die alveoläre Ventilation ohne einen künstlichen Atemweg. Die Beatmung erfolgt üblicherweise über eine Gesichts- oder Nasenmaske.

Bei chronischer hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz kann eine außerklinische NIV zur Verbesserung der alveolären Ventilation und zur Reduktion der Hyperkapnie eingesetzt werden.

Für die Wirksamkeit der NIV sind unter anderem folgende Faktoren relevant:

• korrekte Indikationsstellung
• geeignete Beatmungsparameter
• ausreichende Druckunterstützung
• möglichst geringe Leckagen
• geeignete Maskenanpassung
• ausreichende Nutzungsdauer
• regelmäßige medizinische Verlaufskontrollen

Die Beatmungseinstellung erfolgt ärztlich beziehungsweise in einem entsprechend spezialisierten Behandlungsteam. Eine Anpassung der Therapie kann anhand klinischer Parameter, Blutgaswerten und weiterer diagnostischer Befunde erforderlich sein.

Sauerstofftherapie und Beatmung

Sauerstofftherapie und Beatmung erfüllen unterschiedliche therapeutische Funktionen.

Bei einer Hypoxämie wird zusätzlicher Sauerstoff verabreicht, um die Oxygenierung zu verbessern.

Bei einer ventilatorischen Insuffizienz steht dagegen die unzureichende alveoläre Ventilation im Vordergrund. Hier kann eine Beatmung erforderlich sein, um die Atemarbeit zu unterstützen und die CO₂-Abatmung zu verbessern.

Eine Sauerstofftherapie ersetzt daher keine notwendige Beatmung.

Umgekehrt bedeutet eine bestehende Beatmung nicht zwangsläufig, dass zusätzlich eine langfristige Sauerstofftherapie erforderlich ist.

Die Therapieentscheidung richtet sich nach den individuellen Befunden.

Tracheostoma und invasive Beatmung

Bei einer langfristig erforderlichen invasiven Beatmung kann ein Tracheostoma angelegt werden. Die Beatmung erfolgt in diesem Fall über eine Trachealkanüle.

Bei COPD ist eine invasive Langzeitbeatmung eine komplexe Versorgungssituation und von der nicht-invasiven Beatmung abzugrenzen.

Bei tracheotomierten und invasiv beatmeten Menschen ergeben sich zusätzliche pflegerische Anforderungen, insbesondere:

• Kontrolle und Versorgung des Tracheostomas
• Trachealkanülenmanagement
• Sekretmanagement
• Absaugmanagement
• Überwachung der Beatmung
• Erkennen von Kanülen- und Beatmungskomplikationen
• Durchführung definierter Notfallmaßnahmen

Die konkrete Versorgung richtet sich nach der ärztlichen Verordnung, dem individuellen Pflege- und Notfallplan sowie dem klinischen Zustand.

Atemwegs- und Sekretmanagement

Eine vermehrte Sekretproduktion kann bei COPD zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Atemwege führen. Gleichzeitig können Hustenstoß und körperliche Leistungsfähigkeit bei fortgeschrittener Erkrankung reduziert sein.

Eine unzureichende Sekretmobilisation kann eine Sekretretention begünstigen und dadurch die Ventilation weiter beeinträchtigen.

Im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege werden deshalb unter anderem beobachtet:

• Atemfrequenz und Atemmuster
• Atemgeräusche
• Hustenfähigkeit
• Menge und Beschaffenheit des Sekrets
• Veränderungen gegenüber dem individuellen Ausgangszustand
• klinische Zeichen einer respiratorischen Verschlechterung

Bei tracheotomierten Patientinnen und Patienten können zusätzlich regelmäßige Kontrollen der Trachealkanüle und indikationsbezogene Absaugmaßnahmen erforderlich sein.

Kriterien für eine außerklinische Intensivpflege

Die Diagnose COPD allein stellt keine Indikation für eine außerklinische Intensivpflege dar.

Eine intensivpflegerische Versorgung kann erforderlich sein, wenn aufgrund der respiratorischen Erkrankung ein komplexer medizinischer Unterstützungsbedarf besteht.

Hierzu können beispielsweise gehören:

• invasive Langzeitbeatmung
• Tracheostoma mit entsprechendem Versorgungsbedarf
• komplexes Beatmungsmanagement
• erheblicher Überwachungsbedarf
• eingeschränkte Fähigkeit zur eigenständigen Atemwegssicherung
• regelmäßiges Absaugmanagement
• ausgeprägte respiratorische Instabilität
• relevante chronische respiratorische Insuffizienz in Verbindung mit einem hohen pflegerischen Interventionsbedarf

Der konkrete Versorgungsumfang muss individuell anhand des Gesundheitszustandes und der erforderlichen Maßnahmen bestimmt werden.

Pflegerische Schwerpunkte

Bei Menschen mit COPD und intensivpflegerischem Versorgungsbedarf können insbesondere folgende Bereiche relevant sein:

Respiratorische Überwachung

• Beobachtung von Atemfrequenz und Atemmuster
• Beurteilung der Atemarbeit
• Beobachtung des Bewusstseinszustandes
• Überwachung der Sauerstoffsättigung entsprechend der ärztlichen Vorgabe
• Erkennen von Veränderungen der respiratorischen Situation

Beatmungsmanagement

• Kontrolle des Beatmungsgerätes
• Überprüfung der verordneten Parameter
• Beobachtung von Alarmmeldungen
• Kontrolle der Beatmungsschnittstelle
• Erkennen relevanter Leckagen
• Dokumentation der Versorgung

Tracheostomaversorgung

• Kontrolle des Tracheostomas
• Versorgung der Trachealkanüle
• Sekretmanagement
• Absaugung bei entsprechender Indikation
• Beobachtung möglicher Komplikationen

Allgemeine Pflege

• Medikamentengabe nach ärztlicher Verordnung
• Körperpflege
• Mobilisation
• Lagerung
• Dekubitusprophylaxe
• Unterstützung bei Ernährung und Flüssigkeitsversorgung
• interprofessionelle Zusammenarbeit

COPD und Mobilität

Die zunehmende Atemnot kann zu einer erheblichen Einschränkung der körperlichen Aktivität führen. Bei längerfristiger Immobilität besteht das Risiko eines weiteren Abbaus der Muskelmasse und körperlichen Leistungsfähigkeit.

Dieser Zusammenhang kann zu einer weiteren Verschlechterung der Belastbarkeit führen.

Bei der außerklinischen Versorgung sollte daher – sofern medizinisch möglich – eine individuell angepasste Mobilisation berücksichtigt werden. Ziel ist nicht eine maximale körperliche Belastung, sondern der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung vorhandener funktioneller Fähigkeiten.

COPD und Ernährung

Bei fortgeschrittener COPD kann der Energieverbrauch durch die erhöhte Atemarbeit erhöht sein. Gleichzeitig können Dyspnoe, Erschöpfung oder eine eingeschränkte Belastbarkeit die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen.

Dadurch kann das Risiko einer Mangelernährung steigen.

Im Rahmen einer umfassenden Versorgung können deshalb unter anderem Gewichtsentwicklung, Ernährungszustand und Flüssigkeitsaufnahme berücksichtigt werden.

Bei ausgeprägten Ernährungsproblemen kann eine enterale Ernährung erforderlich sein.

Versorgung im häuslichen Umfeld

Eine komplexe respiratorische Versorgung kann bei entsprechender medizinischer und organisatorischer Voraussetzung auch im häuslichen Umfeld erfolgen.

Bei Menschen mit COPD und außerklinischem Intensivpflegebedarf können dabei insbesondere Beatmung, Tracheostoma, Atemwegsmanagement und die kontinuierliche Beobachtung der respiratorischen Situation im Mittelpunkt stehen.

Die Pflegefachkräfte arbeiten auf Grundlage des individuellen Versorgungsplans und in Abstimmung mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten sowie weiteren beteiligten Berufsgruppen.

Ziel der Versorgung ist die fachgerechte Durchführung der erforderlichen pflegerischen Maßnahmen und die möglichst frühzeitige Erkennung relevanter Veränderungen des Gesundheitszustandes.

Abgrenzung: COPD ist nicht gleich Intensivpflege

Für die pflegerische Einordnung ist eine differenzierte Betrachtung erforderlich.

Damit wird deutlich, dass nicht die Diagnose, sondern die konkrete medizinische Versorgungssituation für die pflegerische Einordnung entscheidend ist.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Kann COPD zu einer chronischen respiratorischen Insuffizienz führen?

Ja. Bei fortgeschrittener COPD kann sowohl eine hypoxämische als auch eine hyperkapnische respiratorische Insuffizienz entstehen.

Warum wird bei COPD eine Blutgasanalyse durchgeführt?

Mit der Blutgasanalyse können unter anderem der Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt des Blutes sowie der Säure-Basen-Haushalt beurteilt werden. Sie ist insbesondere bei Verdacht auf eine respiratorische Insuffizienz relevant.

Ist Sauerstofftherapie eine Beatmung?

Nein. Sauerstofftherapie dient primär der Verbesserung der Oxygenierung. Eine Beatmung unterstützt dagegen die Ventilation und damit die Abatmung von Kohlendioxid.

Wann kann eine NIV erforderlich sein?

Eine NIV kann insbesondere bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit chronischer hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz eingesetzt werden. Die Indikation wird anhand der individuellen klinischen und diagnostischen Situation gestellt.

Benötigt jeder Mensch mit COPD außerklinische Intensivpflege?

Nein. Auch eine schwere COPD bedeutet nicht automatisch einen intensivpflegerischen Bedarf. Entscheidend sind die erforderlichen medizinischen Maßnahmen und der individuelle Überwachungs- und Interventionsbedarf

Kann eine COPD mit Tracheostoma zu Hause versorgt werden?

Bei entsprechender medizinischer Indikation und geeigneten Rahmenbedingungen kann eine invasive Beatmung über ein Tracheostoma auch im häuslichen Umfeld erfolgen. Dafür ist eine entsprechend qualifizierte Versorgung erforderlich.

Zusammenfassung

Die COPD kann im fortgeschrittenen Stadium zu erheblichen Einschränkungen der Ventilation und des pulmonalen Gasaustauschs führen. Von besonderer Bedeutung sind dabei die chronische Hypoxämie, die Entwicklung einer Hyperkapnie, die dynamische Hyperinflation und die zunehmende Belastung der Atemmuskulatur.

Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten können Langzeit-Sauerstofftherapie oder außerklinische NIV Bestandteil der Behandlung sein. Eine invasive Beatmung über ein Tracheostoma stellt eine deutlich komplexere Versorgungssituation dar.

Für die außerklinische Intensivpflege ist daher nicht die Diagnose COPD allein ausschlaggebend. Maßgeblich sind die respiratorische Funktion, die erforderlichen medizinischen Interventionen und der individuelle Überwachungs- und Pflegebedarf.